Reservation

診察の仮予約

当院より診療日時をご確認後に
ご予約が確定
いたします。予めご了承ください。

ドメイン設定をしている方は、
以下ドメインの受診設定をお願いいたします。
【ikebukuro-ladies.jp】

WEB予約後に自動返信メールが届かない方は、
お手数ですが【迷惑メールフォルダ】のご確認を
お願いします。

    必須初診・再診

    どちらか選択して下さい。

    必須診察券番号

    正しく入力してください。

    必須お名前(カタカナ)

    正しく入力してください。

    必須年齢

    正しく入力してください。

    必須携帯電話番号

    正しく入力してください。

    必須メールアドレス

    正しく入力してください。

    必須ご相談内容
    (複数選択可能)

    最低1つ以上入力してください。

    必須妊娠検査薬で陽性確認
    はお済みですか?

    いずれかをお選びください。

    ご来院までに妊娠検査薬のご確認をお願いいたします。

    妊娠検査薬を使用した日付を選択してください。

    必須

    日時が選択されていません。

    任意最後に生理が来た日を
    教えてください

    ご予約を希望される日時を
    お選びください

    必須第1希望

    日時が選択されていません。

    任意第2希望

    必須当クリニックからの
    ご連絡希望時間帯

    いずれかをお選びください。

    任意ご質問・伝達事項など
    入力エラーが箇所あります
    copyright© 2021-
    池袋駅前婦人科クリニック All Rights Reserved.